Quelles réformes pour le système de santé de demain ?

Publié le 5 décembre 2016

Pour contribuer à la réflexion sur l’évolution de notre système de santé qui commence à montrer des signes d’essoufflement, le G5 Santé propose de sortir d’une logique à court terme qui risque de mettre en danger l’accès aux soins. Débat autour des 20 propositions du G5 santé pour que les progrès se traduisent dans la prise en charge des patients.

 

Participent à cette table ronde :

  • Jean-Luc Bélingard, Président-Directeur Général de bioMérieux et Président de la Féfis
  • Olivier Brandicourt, Directeur Général de Sanofi
  • Agnès Buzyn, Présidente de la Haute Autorité de Santé
  • Marc de Garidel, Président du G5 Santé, Président d’Ipsen
  • Thomas London, Directeur associé de McKinsey
  • Valérie Paris, Analyste des politiques de Santé, OCDE
  • Maurice-Pierre Planel, Président du Comité Economique des Produits de Santé

Eric BRUNET

Marc de Garidel, pouvez-vous nous apporter quelques précisions sur le livre blanc élaboré par le G5 Santé ?

 

Marc de GARIDEL

Nous vous avons distribué ce document, dont l’objectif est de contribuer à la réflexion sur l’évolution de notre système de santé. Celui-ci a été très performant mais commence à montrer des signes d’essoufflement.

Entre 2000 et 2010, l’industrie pharmaceutique a été très critiquée pour son manque d’innovation. Nous constatons que celle-ci est de nouveau une réalité, qui s’accélère. Pour que les progrès se traduisent dans la prise en charge des patients, nous devons toutefois sortir d’une logique à court terme. Celle-ci, qui se traduit dans le PLFSS 2017, risque de mettre en danger l’accès aux soins.

Nous avons regroupé 20 propositions autour de quatre thèmes. Nous allons en aborder quelques-unes au cours de cette table ronde.

 

Eric BRUNET

Parmi les propositions de ce livre blanc, lesquelles souhaiteriez-vous voir mises en œuvre, Olivier Brandicourt ?

 

Olivier BRANDICOURT

L’un des enjeux est de réussir à financer l’innovation malgré des budgets contraints, en Europe mais également aux Etats-Unis. Nous sommes également confrontés à des solutions totalement nouvelles, notamment avec la thérapie génique. Pour les prendre en compte, le G5 Santé propose de mettre en place un prix conditionnel, transitoire, ce qui me semble une piste intéressante. Il existe déjà des initiatives en France mais l’objectif serait d’aller plus loin et de fixer un cadre plus pérenne.

La convergence des agences d’évaluation européennes serait également souhaitable. Aujourd’hui, des entités existent dans chaque pays. Elles appliquent des méthodologies de valorisation qui ne sont pas unifiées.

 

Eric BRUNET

Cette harmonisation est-elle envisagée par les Etats ?

 

Olivier BRANDICOURT

Elle est évoquée depuis quelques années mais la réflexion n’a, pour le moment, débouché sur rien de concret.

Je peux vous citer un exemple de conséquences de l’absence de système commun. Les PCSK9, qui ont été découverts par des équipes de Necker, vont révolutionner la pratique de la médecine cardiovasculaire, en permettant d’aller bien au-delà des statines dans la lutte contre le mauvais cholestérol. Ils ont été approuvés en Allemagne, au Royaume-Uni et en Espagne mais ne sont toujours pas remboursés dans notre pays. Nous pouvons nous demander si la France est en capacité de valoriser ses propres innovations.

 

Eric BRUNET

La gouvernance semble être au cœur de la réflexion du G5 Santé ?

 

Jean-Luc BELINGARD

Le système de santé français reste de qualité mais l’OCDE ne le place plus qu’en huitième position. Au-delà de ce classement, nous pouvons reconnaître qu’il est fragilisé. Or les opportunités sont considérables. Les pistes technologiques n’ont jamais été aussi riches. Les perspectives d’innovations sont extrêmement prometteuses Nous méritons donc une gouvernance à la hauteur des enjeux. Malheureusement, nous constatons que les décalages tendent à se creuser.

 

Eric BRUNET

Agnès Buzyn, avez-vous pris connaissance des propositions du G5 Santé ?

 

Agnès BUZYN

Je ne les ai pas encore lues en détail mais je pense avoir compris la philosophie générale de la démarche.

L’industrie pharmaceutique n’est pas le seul secteur d’activité à connaître de profondes mutations. Nous sommes confrontés à d’autres bouleversements. La démographie médicale nous impose de repenser la prise en charge des patients. La population est vieillissante et souffre de pathologies à la fois multiples et chroniques. Pour assurer durablement l’accès à des soins de qualité, nous devons trouver un équilibre capable de préserver notre système de santé.

Des évolutions sont évidemment nécessaires, notamment dans le domaine de l’évaluation. La HAS porte toutefois un regard différent de celui des industriels. Elle est à la fois garante de l’accès aux innovations pour le plus grand nombre et de la sécurité des malades. Cette dernière est essentielle et justifie la rigueur dont nous devons faire preuve.

 

Eric BRUNET

A votre avis, pourquoi les industriels de la santé ont une image aussi controversée en France ? Nous sommes dans une relative singularité, car cette appréciation ne se retrouve généralement pas à l’étranger.

 

Agnès BUZYN

Le débat a été simplifié à outrance en France. Nous devons collectivement y réintroduire de la pédagogie, car la question du prix de l’innovation, qui est largement abordée en ce moment, est extrêmement complexe.

Nous avons besoin d’innovations incrémentales. Celles-ci sont indispensables à l’amélioration continue de la qualité et de la quantité de vie. Pour autant, elles ne constituent pas forcément des innovations majeures, justifiant une ASMR I. Si nous parvenions à trouver un accord sur ce sujet, nous pourrions avancer plus sereinement.

 

Olivier BRANDICOURT

Je ne suis pas tout à fait d’accord avec vous sur l’existence d’une exception française. La réputation des laboratoires pharmaceutiques est malheureusement mauvaise partout. La santé est considérée comme un droit fondamental, qui ne doit donc pas devenir marchand. Notre industrie ne devrait pas faire de profit.

 

Maurice-Pierre PLANEL

Cette mauvaise image ne touche pas que les industriels, comme en témoignent des articles encore parus dans la presse il y a quelques jours. Elle touche le médicament en lui-même et les autorités publiques qui s’en préoccupent. Les quelques accidents sanitaires survenus au cours des dernières années n’y sont probablement pas étrangers.

 

Eric BRUNET

Nous avons également une part de responsabilité, en diffusant des messages trop simplistes. Les citoyens en tirent une vision assez naïve des enjeux qui touchent l’industrie pharmaceutique.

 

Jean-Luc BELINGARD

La question de l’image de nos entreprises n’est pas centrale. Dans l’ensemble, nos produits ne sont pas mis en cause. Tous les jours, les patients en observent le bénéfice. Notre principal objectif est donc de favoriser la mise en place d’une gouvernance facilitant l’accès au marché.

 

Thomas LONDON

Changer le système de santé suppose de modifier les comportements et les mentalités. Tant que la majorité de la population sera convaincue que notre dispositif reste le meilleur du monde, comment pouvons-nous lui faire admettre des évolutions fondamentales ? Nous n’y parviendrons pas sans beaucoup de pédagogie. Certaines conditions préalables ne sont pas encore remplies. Nous devons d’abord définir une vision à long terme et dresser un constat sans concession de la réalité actuelle.

 

Marc de GARIDEL

Si certains pays facilitent l’accès aux innovations, les patients iront s’y faire soigner. Aujourd’hui, les informations circulent très vite.

Quelques indicateurs traduisent déjà une dégradation de la qualité des soins dans notre système de santé. L’arrivée des nouvelles technologies et des nouveaux traitements va accroître les tensions. Le PLFSS ne peut pas résoudre des problèmes de fond. Les politiques de court terme débouchent souvent sur des catastrophes. Nous devons engager de véritables réformes.

 

Eric BRUNET

Valérie Paris, vous analysez les systèmes et politiques de santé depuis des années au sein de l’OCDE. Confirmez-vous cette dégradation de la situation ?

 

Valérie PARIS

Un tel diagnostic est difficile à poser. Les classements sont toujours très complexes à effectuer.

 

Eric BRUNET

Nous n’avons pas la culture de l’évaluation en France, comme nous le constatons aussi avec le rejet du classement de Shanghai pour les universités.

 

Valérie PARIS

La situation est probablement plus compliquée en ce qui concerne la santé.

 

Eric BRUNET

L’évaluation des établissements de soins existe depuis longtemps dans de nombreux pays, comme l’Allemagne. Nous avons des difficultés à nous y résoudre en France.

 

Valérie PARIS

Beaucoup de progrès ont été réalisés, même si je reconnais que nous ne sommes pas très en avance dans ce domaine.

 

Agnès BUZYN

La HAS certifie les établissements de santé, avec 700 experts qui les accréditent ou non. Nous devons cesser de nous autoflageller et de répéter que la France ne sait pas s’évaluer.

 

Eric BRUNET

La certification n’est pas tout à fait l’évaluation.

 

Agnès BUZYN

Elle constitue néanmoins une étape importante, dont tous les pays sont loin de disposer.

S’agissant des classements, les résultats de la France ne seront pas parmi les premiers si la prévention est considérée comme un critère majeur. En revanche, nous serons en tête si la priorité est donnée à l’accès aux soins. Je ne dis pas que rien ne doit être changé mais, à l’inverse, tout ne doit pas être remis en cause. Nous avons des atouts formidables, notamment dans le domaine de la cancérologie.

 

Eric BRUNET

Le contribuable français soutient largement le système de santé. Il est donc normal que celui-ci soit efficient.

 

Olivier Brandicourt, Avez-vous le sentiment que des rendez-vous ont été manqués au cours des dernières années ?

 

Olivier BRANDICOURT

Nous n’avons pas bénéficié des effets du séquençage du génome humain aussi rapidement que nous l’avions envisagé. En termes d’innovation, nous avons donc connu une traversée du désert pendant 10 ou 15 ans. Nous disposons désormais de toutes les technologies nécessaires et les avancées devraient être extrêmement rapides. La médecine va être profondément bouleversée. Les propositions du G5 Santé visent à se donner les moyens de financer ces changements, en réalisant des économies là où elles sont possibles. Nous avons notamment des progrès à réaliser dans le développement de l’ambulatoire.

 

Agnès BUZYN

La réalisation d’économies ne signifie pas que nous devons augmenter le budget consacré aux médicaments. Certaines innovations doivent être impérativement financées. Pour d’autres, nous pourrions avoir un regard plus critique sur ce qu’elles apportent réellement aux malades. A la HAS, nous examinons chaque dossier de manière approfondie. En accomplissant cet exercice, nous constatons que les valeurs ajoutées peuvent être très diverses. Notre discours ne doit pas être trop général.

 

Jean-Luc BELINGARD

Toutes les situations pathologiques sont d’origine multifactorielle. Le parcours de soins du futur, qui mettra le patient au centre du dispositif, permettra d’en prendre toute la mesure. A mon sens, la gouvernance actuelle ne tire pas les conséquences de ces évolutions. Le PLFSS est en décalage total avec ce que nous devrons mettre en œuvre. Une approche pluriannuelle sera indispensable. Le G5 Santé préconise également de renforcer l’implication des acteurs, afin de prendre en compte le caractère multidimensionnel de la médecine de demain.

 

Eric BRUNET

Qui assure la gouvernance actuelle selon vous ?

 

Jean-Luc BELINGARD

Elle est dispersée, à l’image de nos quatre tutelles. Nous avons besoin d’une vision globale.

 

Marc de GARIDEL

Pour les pathologies bénignes, le parcours de soins pourrait être assoupli. La responsabilité pourrait en être confiée aux pharmaciens. Des marges de manœuvre seraient ainsi récupérées pour le financement des innovations de rupture. Ces modes de fonctionnement existent dans d’autres pays et ne remettent pas en cause la sécurité des patients. Des expérimentations pourraient au moins être menées.

 

Eric BRUNET

Thomas London, la gouvernance est-elle plus simple dans d’autres pays ?

 

Thomas LONDON

Je ne sais pas. Les tensions entre les considérations budgétaires et sanitaires me paraissent inévitables. La France présente, en revanche, des spécificités dans l’articulation entre la ville et l’hôpital. Ces deux univers fonctionnent en silo, ce qui complique évidemment la mise en place de parcours de soins à la fois efficient d’un point de vue économique et performant pour la prise en charge des patients.

 

Valérie PARIS

L’OCDE a publié un rapport sur la diversité des modes de financement, qui peuvent prendre la forme de rémunérations en fonction de la performance, de forfaits pour des épisodes de soins ou la prise en charge de pathologies chroniques, etc. La nouveauté tient surtout au développement des indicateurs de qualité et de suivi.

 

Eric BRUNET

Comment définiriez-vous le système de santé français en quelques mots ?

 

Valérie PARIS

Par rapport à beaucoup de pays, nous bénéficions d’une excellente couverture et d’un large accès aux soins. Nous conservons également une grande liberté de choix, à la fois pour les patients et pour les praticiens.

Les inégalités sont toutefois importantes, même si la population n’en a pas forcément conscience. L’appréciation est aussi assez contrastée en ce qui concerne la pertinence des soins. Cette situation n’est pas imputable à l’industrie mais tient essentiellement à la qualité des pratiques médicales.

La situation me semble donc globalement satisfaisante mais avec des marges de progrès.

 

Agnès BUZYN

Nous souffrons de l’absence de système d’information partagé en médecine ambulatoire. Nous avons besoin de données médicales pour suivre l’amélioration des pratiques professionnelles. Or nous ne disposons que des données de l’Assurance Maladie, qui ne portent que sur le remboursement. Elles ne permettent pas de décrire les pratiques. D’autres pays, comme la Suède, ont mis en place des dispositifs plus complets et plus performants.

 

Eric BRUNET

Qu’en pensez-vous, Maurice-Pierre Planel ?

 

Maurice-Pierre PLANEL

Je voudrais évoquer les contrats de partage de risque. Ils ont été peu développés en France et, du point de vue du CEPS, le bilan est extrêmement décevant. Les données sont probablement insuffisantes pour effectuer un suivi. Ces dispositifs ont en outre été mis en œuvre dans des contextes qui n’étaient pas favorables, pour sortir temporairement de situations qui paraissaient bloquées. Enfin, lors de leur dénouement, la puissance publique n’a pas forcément bénéficié de la totalité des sommes qui auraient été dues. Les expériences n’ont pas été concluantes. Néanmoins, il me semble que nous devons poursuivre les expérimentations.

 

Philippe LAMOUREUX, Directeur Général du LEEM

Ces contrats, qui sont considérés comme des solutions d’avenir dans de nombreux pays, vont devenir pratiquement inexistants. Les conditions sont en effet de plus en plus restrictives.

 

Sylvie ABBADIE, Pierre Fabre

Une harmonisation européenne permettant de réduire les délais d’accès au marché des médicaments innovants en France est-elle envisagée ? La HAS travaille-t-elle sur ce sujet ?

 

Agnès BUZYN

Lorsque les médicaments sont innovants, les patients peuvent en bénéficier via l’ATU. Ce dispositif place la France en très bonne position en termes de délais d’accès aux malades. En ce qui concerne le remboursement, la HAS instruit 90 % des dossiers en moins de 150 jours et la grande majorité d’entre eux en moins de 100 jours. Les délais dépendent aussi des industriels. Ensuite, les négociations peuvent effectivement durer. Tout dépend de la capacité des parties à parvenir à un accord.

Depuis une dizaine d’années, l’Europe tente d’harmoniser l’évaluation des produits. Même si des difficultés sont liées à la diversité des institutions, cette démarche reste envisageable lorsqu’il s’agit d’apprécier le bénéfice-risque intrinsèque des produits, indépendamment du système de santé. Toutefois, la valeur ajoutée de ceux-ci dépend également de l’environnement organisationnel et financier. Dans ce domaine, l’analyse ne peut être que nationale. En France, accéder au remboursement signifie accéder à la totalité du marché. Des garanties doivent donc être prises en termes de soutenabilité des dépenses.

 

Olivier BRANDICOURT

Parvenir à un accord sur une même approche méthodologique représenterait déjà une avancée. Les spécificités des pays pourraient être prises en compte dans un second temps.

 

Agnès BUZYN

De toute façon, la Commission Européenne nous impose d’avancer rapidement sur le sujet. La HAS est favorable à une harmonisation. Un préalable sera néanmoins de s’assurer que tous les pays sont en capacité de proposer la même qualité d’évaluation. Or dans certains d’entre eux, les institutions en charge de cette activité ne sont composées que de quelques personnes.

 

Christian PARRY, STAGO

La Commission Européenne a lancé une consultation publique sur le sujet. Elle privilégie malheureusement une approche globale, qui pourrait être très pénalisante pour les PME, notamment dans les domaines du dispositif médical et du diagnostic in vitro.

 

Agnès BUZYN

L’approche retenue par la Commission Européenne est effectivement celle du médicament. Nous avons alerté sur le fait que l’industrie du dispositif médical n’était pas mûre pour entrer dans ce modèle.

 

Christian PARRY, STAGO

Nous sommes extrêmement attentifs à ce qu’aucun amalgame ne soit fait entre les différents secteurs.

 

Eric BRUNET

Marc de Garidel, je vous laisse conclure cette table ronde.

 

Marc de GARIDEL

J’invite simplement tous les participants à prendre connaissance des propositions de notre livre blanc, que nous présenterons aux candidats à l’élection présidentielle.

 

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